وهنا يتم نفخ البالون الصغير، والقوي الجدران، لكي يدفع إلى الخارج كتلة الدهون المتسببة بوجود الضيق.
ثم يتم شفط الهواء من البالون لكي يتم إخراجه من الشريان التاجي إلى الشريان الأبهر الكبير. ويتفحص الطبيب نتيجة نفخ البالون وتوسيع الشريان، بأخذ صور الأشعة لجريان مادة ملونة خلال الشريان الذي تم للتو العمل على توسيع مجراه.
وحينما يطمئن طبيب القلب إلى أن المجرى الداخلي للشريان تحسّن، وبإمكان الدم المرور بحرية أفضل عبر المنطقة التي كانت مُتضيقة، فإنه يعمد إلى إدخال دعامة معدنية منكمشة أيضاً على نفسها. وفي باطن الدعامة المعدنية، وعلى طولها، يُوجد أيضاً بالون آخر، غير البالون الذي تم استخدامه في التوسيع الأولي لمنطقة التضيق.
وعندما يتأكد الطبيب من أن الدعامة موضوعة في المنطقة المُراد تثبيتها فيها، يقوم بنفخ البالون، كي تتمدد الدعامة وتُصبح شبكة أنبوبية لتُبطن جدران الشريان من الداخل.
وهذه الخطوات البسيطة في شرحها، هي في الواقع دقيقة وحساسة جداً، وتتطلب مهارة من الطبيب لإتمامها بنجاح. ويقوم الطبيب مرة أخرى بإجراء فحص تقييم مدى متانة ثبوت الدعامة المعدنية داخل الشريان، بأخذ صور الأشعة السينية للمادة الصبغية الملونة خلال حقنها وجريناها خلال الشريان التاجي الذي يُجرى العمل في إصلاحه ومعالجته.
تثبيت الدعامة وما بعدها
ولأن اجراء التوسيع محتمل مرة أخرى، بعد بعض الوقت لدى نسبة مهمة من المرضى، فإن أطباء القلب اهتدوا لطريقة تُقلل من احتمال عودة الضيق.
وذلك بإدخال شبكة معدنية أسطوانية، أي كأنبوب قصير، إلى المنطقة التي تم توسيعها بالبالون، والعمل على تثبيتها داخل مجرى الشريان لكي تكون تلك الشبكة المعدنية بطانة تدعم الحفاظ على اتساع المجرى الداخلي للشريان القلبي.
وبالتالي تتدنى احتمالات عودة نشوء تضيقات جديدة فيه. أي أن تثبيت الدعامة المعدنية داخل الشريان، وفي المنطقة المريضة منه، هو وسيلة لتقليل احتمالات عودة التضيق في تلك المنطقة.
وتظل الدعامة المعدنية داخل الشريان، كبطانة تضمن تدفق جريان الدم، طوال عمر الإنسان. و«عودة التضيق» restenosis في منطقة التوسيع بالبالون أحد أهم المُضاعفات المتوقعة الحصول لدى حوالي أربعين بالمائة ممن تُجرى لهم تلك العملية.
وذلك غالباً خلال الستة أشهر الأولى بعدها. وعند تركيب الدعامة المعدنية، بعد التوسيع بالبالون، فإن احتمالات حصول ذلك تقل إلى حوالي عشرين بالمائة. أما عند تثبيت نوعية الدعامة المعدنية المُغلفة بالدواء، فإن الاحتمالات تتدنى إلى أقل من عشرة بالمائة.
ندبة «عودة التضيق»
وحالة «عودة التضيق» ليس المقصود منها إعادة ترسب وتراكم الكوليسترول في المنطقة التي إما أنه تم توسيعها بالبالون فقط أو تم توسيعها بالبالون وثُبتت الدعامة فيها. ولكن المقصود هو نمو نسيج ضام جديد في الموضع الذي تم شد وتوسيع جدران الشريان فيه.
والحقيقة أن حالة «عودة التضيق» مرض جديد، لم تعرفه البشرية من قبل اختراق عملية توسيع الشريان المتضيق بالبالون.
وهو عبارة عن ندبة Scar tissue تتكون في منطقة التوسيع الداخلي للشريان. وللتقريب فإن أحدنا إذا ما جُرح جلده، فإن عملية الالتئام تتطلب تكوين كتلة من النسيج الضام لتلحيم القطع في الجلد. ويختلف الناس في كمية هذا النسيج.
وهناك ناس تلتئم جروحهم وتكون كتلة الندبة بسيطة، بحيث لا يرتفع مستوى الندبة عن مستوى بقية الجلد. وهناك ناس آخرون، كما لدى ذوي البشرة الداكنة والسوداء، يحصل تكوين كتلة كبيرة من النسيج الضام للندبة. ولذا نلحظ عليهم أن ندبات جروح الجلد تترك خطاً بارزاً بالنسبة لمستوى سطح الجلد.
وما يحصل في داخل الشريان عند توسيع البالون هو تهتك داخلي للشريان. وهذا التهتك، وليس الشرخ، لازم لتوسيع الشريان. وكتفاعل من أنسجة بطانة الشريان على هذا التهتك الداخلي، يحصل لدى البعض نمو نسيج ضام قوي، بالمقارنة مع كتلة الكوليسترول الدهنية الضعيفة حينما تكون خالية من ترسبات الكالسيوم.
ويتفاوت الناس في حجم تفاعل تكوين هذا النسيج الضام للندبة في بطانة المنطقة التي تم توسيعها من الشريان أثناء عملية التوسيع. ولا يُمكن في الغالب توقع مقدار الضيق الذي سينشأ نتيجة لنمو الندبة الداخلية.
ولذا نجد بعض المرضى لا تحصل لديهم «عودة التضيق»، لأن كتلة الندبة خفيفة. بينما آخرون تحصل لديهم حالة حقيقية من «عودة التضيق» لدرجة سد مجرى الشريان أو إعاقة جريان الدم من خلاله.
ووسيلة معرفة ما إذا نشأت حالة «عودة التضيق» بصفة مؤثرة، هو إما شكوى المريض من عودة الألم للذبحة الصدرية كما كان في السابق، أي قبل التوسيع. أو بإجراء اختبار جهد القلب، لتبين ما إذا كان ثمة إعاقة لجريان الدم وتدفقه، من خلال الشريان، عند بذل الجهد البدني.
نوعان من الدعامات
الدعامات المعدنية هي شبكة على هيئة أنبوب. وهناك نقوش مختلفة للأسلاك المعدنية المكونة للشبكة في الدعامات المختلفة. ولكن من ناحية تقسيم أنواع الدعامات، هناك نوعان رئيسيان منها، وهما النوع المعدني العاري، والنوع المُغلّف بالدواء.
والنوع المعدني العاري من الدعامات Bare-****l Stents، عبارة عن شبكة أنبوبية من المعدن، أي دون أي غلاف. ومهمتها تكوين سقالة اسطوانية في داخل الشريان، تضمن تدفق الدم في تجويفه.
وفي نوع الدعامات المعدنية المُغلفة بالدواء Drug-coated Stents، أو التي يتم أيضاً تسميتها بـ «الدعامة الناضحة ببطء بالدواء» Drug-eluting stents، يتم تغطية وطلاء الشبكة المعدنية للدعامة بمادة دوائية.
ومهمة هذه المادة الدوائية العمل على تخفيف حدة تفاعل بطانة الشريان بُعيد عملية التوسيع. أي تقليل كتلة الأنسجة الضامة المكونة للندبة. وبالتالي للحيلولة ما أمكن من حصول حالة «عودة التضيق» وضمان المحافظة على مجرى مُتسع لتدفق الدم خلال الشريان بعد إصلاح الضيق فيه.
ونتائج دراسات المتابعة المُقارنة، دلت بمجملها على أن استخدام الدعامات المُغلفة بالدواء تقل نسبة احتمالات حصول حالة «عودة التضيق»، حيث تبلغ أقل من عشرة بالمائة. هذا مع العلم أن احتمالات حصول «عودة التضيق» باستخدام الدعامات المعدنية العارية تبلغ حوالي عشرين بالمائة.
وأن الحاجة إلى إعادة عملية توسيع مجرى ما بداخل الشريان بواسطة القسطرة تنقص إلى أقل من خمسة بالمائة من الحالات.
وهذه هي الميزة الأهم والفائدة المأمولة من استخدام دعامة مغلفة بالدواء في معالجة تضيقات الشرايين القلبية. وحتى اليوم، استخدمت هذه النوعية من الدعامات في معالجة ملايين المرضى. وقد حمتهم من تكرار الحاجة إلى الدخول إلى المستشفى لإعادة توسيع الشريان الذي تم إصلاحه من قبل، أو الحاجة إلى عملية القلب لإصلاح الشرايين التاجية بطريقة التخطيCoronary Artery Bypass Surgery.
غبار في الأفق
وتعتبر الهيئات الطبية المعنية بتنظيم استخدام الوسائل العلاجية، من دوائية وغيرها، كإدارة الغذاء والدواء الأميركية، أن كلا من الدعامات المعدنية العارية والدعامات المعدنية المغلفة بالدواء آمنة وفاعلة في معالجة تضيق الشرايين التاجية لدى غالبية الناس.
إلا أن لاستخدام وتثبيت كل الدعامات المعدنية، ومن أي نوع كانت، مخاطر ومضاعفات. ذلك أن القسطرة القلبية، وتوسيع الشريان المتضيق، وإدخال الدعامة وتثبيتها، مراحل تتسم باحتمالات حصول مضاعفات، وهي وإن كانت احتمالات متدنية إلا أنها موجودة وقد تقع.
والأهم أن إدخال وتثبت وإبقاء شبكة معدنية، مكونة من جسم غريب عن الجسم، طوال عمر الإنسان، يحمل مخاطر تجلط الدم على أسطح المعدن فيها.
وذلك إما في المراحل المبكرة بُعيد تثبيتها في الجسم، أو في المراحل المتأخرة والبعيدة المدى. وهذه النقطة مفهومة جداً ومنطقية، لأن المعدن جسم غريب، والدم قابل بسهولة للتجلط والتخثر عليه.